にほんまつふるさと納税記念カタログ

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- 11 - 「にほんまつふるさと納税記念品」ご注文書 福島県二本松市役所総務部企画財政課 行き ファックス： 0243-22-7023 （E-mail：chihososei@city.nihonmatsu.lg.jp） １ 申込者（ご寄附いただいた方） ふりがな お名前 ご住所 〒 ご連絡先 （日中連絡がとれる番号） 電話 （ ） 携帯 （ ） ２ 申込商品（希望される記念品の数量を記入してください） SAKURA さくらコース １万円以上３万円未満 さくら １万円以上３万円未満 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 KAEDE かえでコース 3万円以上5万円未満 かえで 3万円以上 5万円未満 01 02 03 04 05 06 07 08 09 UGUISUうぐいすコース 5万円以上10万円未満 うぐいす 5万円以上 10万円未満 01 02 03 04 05 06 07 08 09 ABUKUMAあぶくまコース 10万円以上20万円未満 あぶくま 10万円以上 20万円未満 01 02 03 04 05 06 07 ADATARAあだたらコース 20万円以上 あだたら 20万円以上 01 02 03 04 ３ お届け先 ※申込者の住所とは違う宛先の場合のみ記入ください ふりがな お名前 ご住所 〒 ご連絡先 （日中連絡がとれる番号） 電話 （ ） 携帯 （ ） ４ その他（配達日時指定、要望など）

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