高額療養費とは、1カ月間に医療機関の窓口で支払われた一部負担金(食事代や差額ベッド代などの保険がきかない費用を除いた金額)が所得や年齢に応じて定められている自己負担限度額を超えた場合、超えた分の金額が加入している健康保険から支給(払い戻し)される制度です。

高額療養費の支給基準を超える医療費をお支払いの方は、下記のものをご持参の上、本庁国保年金課または各支所地域振興課まで申請してください。

申請に必要なもの

• 国民健康保険証
• 領収書
• 世帯主の預金通帳

限度額適用認定証

• 70歳未満の方や70歳以上の非課税世帯の方が医療機関に受診される際に、「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関に提示することにより、ひと月の窓口負担の支払が自己負担限度額までとなります。
  ※平成30年8月から、現役並み所得者1（課税所得145万円以上）・2（課税所得380万円以上）の人は「限度額適用認定証」が必要になりました。
• 限度額適用認定証は申請が必要になりますので、被保険者証をお持ちの上、本庁国保年金課または各支所地域振興課でお手続きしてください。なお、二本松市に転入された方は、前住所地での所得証明が必要になる場合があります。
  ※非課税世帯の方については、医療費と食事代の負担を軽減する「限度額適用・標準負担額減額認定証」を交付します。
  ※非課税世帯の方で過去12カ月以内に90日以上の入院があった場合、申請により食事代の負担がさらに軽減されます。すでに発行済であれば、認定証と入院日数のわかる領収書等をお持ちください。

注意

• ひと月に複数の医療機関で受診される場合や同じ医療機関でも外来と入院で受診がある場合は、それぞれで限度額分をお支払いすることになります。
• 国民健康保険税を滞納していると、この制度を利用できない場合があります。
• 世帯に未申告者の方がいる場合は、申請受付時に限度額の判定ができないため上位所得者と同じとみなされますので、ご注意ください。

高額療養費の支給基準

70歳未満の方の場合

以下の方法で計算した一部負担金が、所得に応じた自己負担限度額を超えた場合は、高額療養費の対象となります。（入院したときの食事代や保険がきかない差額ベッド代などは支給の対象外）

• 月ごと（同じ方が同じ月内に同じ医療機関に支払った）で
• 医療機関ごと(外来・歯科・入院は別々に計算)で
• 病院外来と該当する薬局分は合わせて

世帯内の70歳未満の方が支払った一部負担金(3割負担分)が21,000円以上のものを合計して、下記の自己負担限度額を超えた分が支給されます。

70歳未満の方の自己負担限度額（世帯全体）

70歳未満の方の自己負担限度額(平成27年1月以降診療分)

※所得とは、基礎控除後の「総所得金額等」のことです。
※所得区分は、診療月が1月から7月の場合は前々年の所得、8月から12月分の場合は前年の所得を基に判定します。

例) 入院医療費が100万円だった場合の一般世帯〔所得210万円超600万円以下世帯〕の窓口負担額

限度額適用認定証なし

• 窓口負担額
• 3割
• 1,000,000×0.3=300,000円

限度額適用認定証あり

• 窓口負担額
• 80,100+(1,000,000-267,000)×0.01=80,100+7,330=87,430円

このように、あらかじめ限度額認定証の交付を受けてから入院した場合は、病院窓口の負担を限度額までの金額に抑えることができます。
※実際は、医療費に加えて食事代・衣服代・室料差額等の私費分が加算された請求金額となります

70歳以上の方(高齢受給者)の場合

以下の方法で計算した一部負担金が所得に応じた自己負担限度額を超えた場合は、高額療養費の対象となります。

• 外来(通院分)については、同じ方が同じ月に支払った一部負担金が外来の自己負担限度額を超えた場合に、その超えた額が高額療養費として支給されます。
• 個人単位の外来分が該当しない場合でも、世帯内の70歳以上75歳未満の方の外来と入院分を合わせた金額が世帯単位の自己負担限度額を超えるときは、その超えた額が高額療養費として支給されます。
• 低所得者1・2の方は、入院の際に｢国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証｣を医療機関に提示する必要があります。

70歳以上の方の自己負担限度額（世帯全体）

70歳以上の方の自己負担限度額(世帯全体)平成30年8月から

70歳以上75歳未満の人の所得区分

現役並み所得者

同一世帯に住民税課税所得が145万円以上の70歳以上75歳未満の国民健康保険被保険者がいる場合。
ただし、70歳以上75歳未満の国民健康保険被保険者の収入合計が一人で383万円未満、二人以上で520万円未満の場合は、申請により｢一般｣の区分と同様の2割負担になります。
また、同一世帯に後期高齢者医療制度に移行する方がいて、高齢者国民健康保険単身世帯となった場合、住民税課税所得が145万円以上かつ収入383万円以上で、同一世帯の旧国民健康保険被保険者(注)も含めた収入合計が520万円未満の場合は、申請により｢一般｣の区分と同様の2割負担となります。
(注) 旧国民健康保険被保険者とは、国民健康保険から後期高齢者医療制度へ移行された方です。

低所得者2

同一世帯の世帯主および国民健康保険被保険者が住民税非課税の方(低所得者1以外の方)

低所得者1

同一世帯の世帯主および国民健康保険被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除（年金の所得は、控除額を80万円として計算）を差し引いたときに0円となる方

後期高齢者医療制度対象者となった月の自己負担限度額の特例について

月の途中で75歳の誕生日を迎えて後期高齢者医療制度の被保険者になられた方は、同じ月内に国民健康保険と後期高齢者医療制度の2つの保険に加入していることとなります。
このことから、75歳に到達した月は、国民健康保険と後期高齢者医療制度における自己負担限度額を通常の2分の1とし、自己負担限度額の重複が無いようにします。

【具体例】自己負担額が一般区分の方が入院された場合

高額療養費の貸付制度

医療費が高額になり、お支払いすることが難しい方に対し、医療費の一部について市が貸付けを行うことができます。
貸付金は無利子で借りることができ、医療機関または世帯主の指定する口座に入金されます。
また精算は、後日支給される高額療養費から差し引いて行います。

対象世帯

二本松市国民健康保険の加入者で高額療養費に該当するような医療費がかかっている世帯

貸付金額

高額療養費支給予定額の90％以内

（注） 通常は医療機関でお支払いが済んだ後に申請することにより高額療養費が支給されますが、支給までに最低でも診療月から3カ月程度を要するため、貸付制度を利用することで、予定される高額療養費の金額の9割分について先払いを受けられる制度です。

未払いの方の場合

請求書での貸付申請の場合は、医療機関の指定口座に送金します。
その後、医療機関に残額をお支払のうえ、領収書を本庁国保年金課にお持ちいただき、申請してください。
精算時に差額を世帯主の指定する口座に送金します。

申請に必要なもの

• 被保険者証
• 貸付時は請求書、精算時は領収書
• 認印
• 世帯主の預金通帳