提出する書類を印刷し、必要事項を記入して、郵送または持参により提出してください。
被保険者向け
要介護認定
- 要介護認定・要支援認定申請書 [WORD形式/31.31KB]
- 要介護認定・要支援認定区分変更申請書 [WORD形式/30.45KB]
- 認定審査会判定結果依頼 [WORD形式/37.5KB]
- 居宅サービス計画作成依頼(変更・廃止)届出書 [WORD形式/42KB]
- 介護予防サービス計画作成依頼(変更・廃止)届出書 [WORD形式/45.5KB]
被保険者証等
- 介護保険被保険者証等再交付申請書 [WORD形式/18.09KB]
- 介護保険関係書類転送先登録(変更)依頼書 [EXCEL形式/28.25KB]
福祉用具購入
償還払いの場合
- 福祉用具購入費支給申請書 [WORD形式/17.45KB]
- 委任状 [WORD形式/15.99KB] ※被保険者本人の口座以外に振り込んでほしい場合
受領委任払いの場合
- 福祉用具購入費受領委任払承認申請書 [WORD形式/17.21KB]
- 福祉用具購入費受領委任払支給申請書 [WORD形式/17.5KB]
- 取下げ申請書(福祉用具購入費) [WORD形式/14.94KB] ※申請を取り下げする場合
住宅改修
書類を作成する際の注意点をまとめました。
介護保険住宅改修申請の注意点 [PDF形式/1.01MB]
償還払いの場合
- 住宅改修費支給申請書 [WORD形式/18.15KB]
- 委任状 [WORD形式/15.99KB] ※被保険者本人の口座以外に振り込んでほしい場合
受領委任払いの場合
- 住宅改修費受領委任払承認申請書 [WORD形式/17.46KB]
- 住宅改修費受領委任払支給申請書 [WORD形式/17.4KB]
- 住宅改修が必要な理由書 [EXCEL形式/72KB]
- 住宅改修理由書作成手数料請求書 [WORD形式/15.47KB]
- 取下げ申請書(住宅改修費) [WORD形式/14.94KB] ※申請を取り下げする場合
負担限度額認定
- 介護保険負担限度額認定申請書(令和3年改正) [WORD形式/68.5KB]
- 介護保険負担限度額認定用委任状 [WORD形式/28.5KB]
- (記入例)介護保険負担限度額認定申請書(令和3年改正) [WORD形式/77.5KB]
- (記入例)介護保険負担限度額認定用委任状 [WORD形式/30.5KB]
- 添付書類一覧 [WORD形式/17.16KB]
社福軽減
- 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 [WORD形式/20.8KB]
- 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書(記入例) [WORD形式/31.8KB]
事業所等向け
軽度者に対する福祉用具貸与
- 軽度者に対する福祉用具貸与理由届出書 [WORD形式/22.95KB]
- 軽度者に対する福祉用具貸与取扱い [WORD形式/70.5KB]
過誤申立
住所地特例対象施設 入所・退所
- 住所地特例対象施設入所退所連絡票 [EXCEL形式/28.5KB]
介護保険施設等における事故及び感染症等発生報告
- 介護保険施設等における事故及び感染症等報告について(通知) [WORD形式/18.14KB]
- 事故報告書(様式1)R4.4~ [EXCEL形式/81.5KB]
- 事故等改善結果報告書(様式2) [WORD形式/42KB]
- 感染症等発生報告書(様式3) [EXCEL形式/50KB]
- 感染症等終息報告書(様式4) [EXCEL形式/40.5KB]
- 感染者名簿(様式5) [EXCEL形式/30.5KB]
参考
事故等発生状況について公表しますので、事故防止対策にご活用ください。
- 令和4年度 報告結果集計表(R4.4~R4.6) [PDF形式/202.47KB]
- 令和4年度 報告結果集計表(R4.7~R4.9) [PDF形式/200.37KB]
- 令和4年度 報告結果集計表(R4合計:R4.9.30現在) [PDF形式/201.15KB]
介護保険事業者指定等に関する様式
介護予防・日常生活総合事業指定事業所
- 第1号様式(第3条関係)指定申請書 [WORD形式/18.64KB]
- 第4号様式(第5条関係)指定更新申請書 [WORD形式/18.27KB]
- 第8号様式(第9条関係)変更届出書 [WORD形式/17.45KB]
- 第9号様式(第9条関係)廃止・休止届出書 [WORD形式/16.3KB]
- 第10号様式(第9条関係)再開届出書 [WORD形式/16.12KB]
指定地域密着型サービス事業所
- 第1号様式(第2条関係)指定申請書 [WORD形式/16.63KB]
- 第4号様式(第3条関係)変更届出書 [WORD形式/17.12KB]
- 第5号様式(第3条関係)再開届出書 [WORD形式/13.48KB]
- 第5号様式の2(第3条関係)廃止・休止届出書 [WORD形式/13.35KB]
- 第6号様式(第4条関係)指定辞退届出書 [WORD形式/14.71KB]
- 第7号様式(第5条関係)指定更新申請書 [WORD形式/16.06KB]
二本松市介護保険パンフレット
二本松市介護保険パンフレット「ともにはぐくむ介護保険」 [PDF形式/4.68MB]
提出先(郵送・持参先)
〒964-8601 福島県二本松市金色403番地1
二本松市役所 高齢福祉課
お問い合わせ
高齢福祉課介護保険係 電話:0243-55-5115
安達支所地域振興課市民福祉係 電話:0243-23-9074
岩代支所地域振興課市民福祉係 電話:0243-65-2818
東和支所地域振興課市民福祉係 電話:0243-66-2526