提出する書類を印刷し、必要事項を記入して、郵送または持参により提出してください。
被保険者向け
要介護認定
- 要介護認定・要支援認定申請書 [WORD形式／35.29KB]
- 要介護認定・要支援認定区分変更申請書 [WORD形式／30.17KB]
- 認定審査会判定結果依頼 [WORD形式／37.5KB]
- 居宅サービス計画作成依頼（変更・廃止）届出書 [WORD形式／42KB]
- 介護予防サービス計画作成依頼（変更・廃止）届出書 [WORD形式／45.5KB]
被保険者証等
- 介護保険被保険者証等再交付申請書 [WORD形式／19.62KB]
- 介護保険関係書類転送先登録（変更）依頼書 [EXCEL形式／28.25KB]
福祉用具購入
償還払いの場合
- 福祉用具購入費支給申請書 [WORD形式／17.45KB]
- 委任状 [WORD形式／15.99KB] ※被保険者本人の口座以外に振り込んでほしい場合
受領委任払いの場合
- 福祉用具購入費受領委任払承認申請書 [WORD形式／17.21KB]
- 福祉用具購入費受領委任払支給申請書 [WORD形式／17.5KB]
- 取下げ申請書（福祉用具購入費） [WORD形式／14.94KB] ※申請を取り下げする場合
その他
住宅改修
住宅改修にあたっての注意点をまとめました。
- 介護保険制度における住宅改修の手引き（R6.4改訂） [PDF形式／1.28MB]
償還払いの場合
- 住宅改修費支給申請書 [WORD形式／18.15KB]
- 委任状 [WORD形式／15.99KB] ※被保険者本人の口座以外に振り込んでほしい場合
受領委任払いの場合
- 住宅改修費受領委任払承認申請書 [WORD形式／17.46KB]
- 住宅改修費受領委任払支給申請書 [WORD形式／17.4KB]
- 住宅改修が必要な理由書 [EXCEL形式／72KB]
- 住宅改修理由書作成手数料請求書 [WORD形式／21.73KB]
- 取下げ申請書（住宅改修費） [WORD形式／14.94KB] ※申請を取り下げする場合
負担限度額認定
- 介護保険負担限度額認定申請書 [WORD形式／33.3KB]
- 介護保険負担限度額認定用委任状 [WORD形式／28.5KB]
- （記入例）介護保険負担限度額認定申請書 [WORD形式／69.5KB]
- （記入例）介護保険負担限度額認定用委任状 [WORD形式／30.5KB]
- 添付書類一覧 [WORD形式／17.16KB]
社福軽減
- 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 [WORD形式／20.8KB]
- 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書（記入例） [WORD形式／31.8KB]
事業所等向け
軽度者に対する福祉用具貸与
- 軽度者に対する福祉用具貸与理由届出書 [WORD形式／22.95KB]
- 軽度者に対する福祉用具貸与取扱い [WORD形式／70.5KB]
過誤申立
住所地特例対象施設 入所・退所
- 住所地特例対象施設入所退所連絡票 [EXCEL形式／28.5KB]
介護保険施設等における事故及び感染症等発生報告
- 介護保険施設等における事故及び感染症等報告について（通知） [WORD形式／18.14KB]
- 事故報告書（様式1）R4.4～ [EXCEL形式／81.5KB]
- 事故等改善結果報告書（様式2） [WORD形式／42KB]
- 感染症等発生報告書（様式3） [EXCEL形式／50KB]
- 感染症等終息報告書（様式4） [EXCEL形式／40.5KB]
- 感染者名簿（様式5） [EXCEL形式／30.5KB]
参考
事故等発生状況について公表しますので、事故防止対策にご活用ください。
- 令和4年度 報告結果集計表（R4.4～R4.6） [PDF形式／202.47KB]
- 令和4年度 報告結果集計表（R4.7～R4.9） [PDF形式／200.37KB]
- 令和4年度 報告結果集計表（R4合計：R4.9.30現在） [PDF形式／201.15KB]
介護保険事業者指定等に関する様式
介護予防・日常生活総合事業指定事業所
- 第1号様式（第3条関係）指定申請書 [WORD形式／18.64KB]
- 第4号様式（第5条関係）指定更新申請書 [WORD形式／18.27KB]
- 第8号様式（第9条関係）変更届出書 [WORD形式／17.45KB]
- 第9号様式（第9条関係）廃止・休止届出書 [WORD形式／16.3KB]
- 第10号様式（第9条関係）再開届出書 [WORD形式／16.12KB]
指定地域密着型サービス事業所
- 第1号様式（第2条関係）指定申請書 [WORD形式／16.63KB]
- 第4号様式（第3条関係）変更届出書 [WORD形式／17.12KB]
- 第5号様式（第3条関係）再開届出書 [WORD形式／13.48KB]
- 第5号様式の2（第3条関係）廃止・休止届出書 [WORD形式／13.35KB]
- 第6号様式（第4条関係）指定辞退届出書 [WORD形式／14.71KB]
- 第7号様式（第5条関係）指定更新申請書 [WORD形式／16.06KB]
介護保険に関する質問について
介護保険に関する質問については、質問票により行ってください。
二本松市介護保険パンフレット
二本松市介護保険パンフレット「ともにはぐくむ介護保険」 [PDF形式／4.68MB]
提出先（郵送・持参先）
〒964-8601 福島県二本松市金色403番地1
二本松市役所 高齢福祉課
お問い合わせ
高齢福祉課介護保険係 電話:0243-55-5115
安達支所地域振興課市民福祉係 電話:0243-23-9074
岩代支所地域振興課市民福祉係 電話:0243-65-2818
東和支所地域振興課市民福祉係 電話:0243-66-2526